肾功能不全的症状
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慢性肾功能衰竭并发症的治疗
文章来源:未知/ 静康医院 更新时间:2020-08-11 09:26
  慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF,简称慢性肾衰)是慢性肾功能不全的严重阶段,为各种肾脏疾病持续发展的共同转归,又称尿毒症(uraemia)。到这个阶段,肾脏无法完成排泄代谢废物,水及调节体内物质平衡的功能,导致全身各系统受损。肾功能指标尿素氮,肌酐水平异常增高。临床表现为恶心呕吐,食欲明显下降,尿量减少,全身水肿,心慌气短,高血压,贫血等。由于尿毒症症状不特异,故很多患者首先就诊的往往不是肾脏专科,甚至有很多患者被误诊为胃炎,贫血等疾病。因此,尤其是对于有慢性肾脏病的患者,一定要警惕肾功能衰竭的一些异常信号。
 
  慢性肾功能衰竭的并发症:
 
  1.胃肠道并发症:恶心呕吐常是最早出现的尿毒症症状,胃肠道症状是由于代谢废物对胃肠道黏膜刺激所致,严重者可能引起胃黏膜糜烂,导致胃出血或黑便可能。对于尿毒症晚期的患者,血中恶心呕吐明显,常常是需要开始透析的先兆。对于透析的患者,恶心呕吐往往提示毒素清除不足,需要增加透析次数或透析剂量的表现。
 
  2.血液系统并发症:对于慢性肾功能衰竭的患者,很多人会逐渐出现乏力,头晕,面色苍白等。这是由于肾脏不能分泌促红细胞生成素,导致绝大多数患者会出现贫血,称为肾性贫血。加之食欲下降,造血原料摄入不足,凝血功能下降,导致出血倾向,使贫血进一步加重。而由于毒素在体内蓄积,使红细胞寿命明显缩短,由正常的120天,缩短为80天左右,因此,即使给予输血,这些红细胞也会被快速破坏。治疗上是给予人工合成的促红细胞生成素定期皮下注射,替代肾脏这一功能,同时补充铁剂及叶酸等造血原料,就可以使尿毒症患者的血红蛋白恢复到正常水平(110-120g/L)。
 
  3.心血管并发症心血管疾病是慢性肾功能衰竭患者的主要合并症之一,40%-50%的尿毒症患者是因为心血管并发症死亡的。主要表现为高血压,心功能衰竭,尿毒症性心肌病、心脏瓣膜钙化,瓣膜关闭不全,血管钙化、尿毒症性心包炎等。尤其是对于没有尿量的患者,常由于水钠潴留导致难治性高血压,甚至出现急性肺水肿,病人表现为全身浮肿,胸闷气短,咳嗽咳血痰,不能平卧休息,夜间较重,此时需要紧急透析治疗。因此,对于慢性肾脏病患者,如尿量少,浮肿明显,应给予限制水盐摄入,口服袢利尿剂(如呋塞米)利尿降压治疗。严重时需要透析脱水清除体内多余水分。
 
  高血压是促进肾功能进展的重要因素,在肾病患者只要收缩压》140mmHg,舒张压》90mmHg,就要开始口服降压药治疗。口服长效降压药控制血压,目标值为140/90mmHg以下。
 
  1)限制水钠摄入。多数为容量依赖性,治疗主要要减少血容量,消除水钠潴留。食物中的水分必须记录在内,如稀饭,汤,面条,茶等常容易被忽视。另外,除了限制盐的摄入外,各种酱,鸡精味精,熏制食物,酱油,也属于高钠食物,必须严格限制。
 
  2)降压药物的选择:
 
  选择降压药物的原则:低剂量(最低有效剂量)开始以减少副作用,合理联合用药以尽可能增大降压疗效而减少副作用。如对第一个药物的反应很差,再增加第一药物剂量或加用第二个药物之前,要考虑换用另一种药物。优先考虑选用长效药物,以利24小时平稳降压,更好的保护靶器官。
 
  另外,慢性肾脏病患者防治心血管并发症要采取综合措施,包括控制高血压、高血糖、高血脂、戒烟、改善氧化应激、防治代谢性酸中毒、高钾或低钾血症、纠正钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进、充分透析等。
 
  4.钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱是慢性肾功能衰竭的常见并发症,很多患者出现高磷血症,低钙血症,继发性甲状旁腺功能亢进。血甲状旁腺素(PTH)水平升高,导致肾性骨病。由于含钙磷结合剂、骨化三醇和高钙透析液的使用,使患者体内的钙负荷增加,钙磷乘积升高,使转移性钙化的发生率增加。而心血管系统的钙化已成为透析患者死亡的独立危险因素。其次,由于磷结合剂使用的依从性差,和不随诊,很多患者存在使用低钙透析液未使用磷结合剂,使用磷结合剂方法错误,发生严重继发性甲旁亢,或因使用磷结合剂过量导致低动力性骨病的现象。
 
  要降低血磷,首先要限制磷的摄入,一般每日不要超过800~1000mg。常见的高磷的食物有坚果、蛋黄、芝麻酱、蘑菇、肉等。在透析前,很多患者限制蛋白饮食,由于磷主要在优质蛋白中,虽然限制蛋白也就自然将血磷摄入降低了,但如果通过饮食中磷的限制不能将血磷控制在目标值,则应用磷结合剂。给予肠道磷结合剂形成难溶的磷结合物以减少肠道磷吸收,才能将血磷控制到目标值(<1.45mmol/L)。进餐时服用效果最佳。目前较多使用的含钙的磷结合剂。常见的磷结合剂有碳酸钙:使用时间相对较长,餐中嚼服,不仅可以降低血磷,而且可以补钙,并可纠正酸中毒。醋酸钙:是较新的磷结合剂,效果为碳酸钙的2倍多,使用时每日剂量应分次服,以便增加吸收。氢氧化铝凝胶:作为传统的肠道磷结合剂,长期应用有铝中毒的可能,即使用小剂量也应监测血铝水平,故已经很少使用。存在高钙血症的病人应使用不含钙的磷结合剂。如果病人血清磷水平>7.0mg/dl(2.26mmol/l)时,可以短期应用含铝的磷结合剂(3-4周),然后换用其他制剂。螯合剂RenaGel(多丙烯胺的盐酸盐)及碳酸镧均为不含钙磷结合剂,尤其适合于合并高钙血症的高磷患者。对于透析的患者,增加透析频率和时间有助于磷的清除。对于长程透析的患者,低钙透析液的使用可预防高钙血症发生及钙磷乘积增高,转移性钙化的发生,但有报道显示,低钙透析液有可能增加继发性甲状旁腺功能亢进的发生。
  对于继发性甲状旁腺功能亢进,可口服骨化三醇预防甲状旁腺激素升高,将甲状旁腺素维持在(150-300pg/ml),但使用过程中必须1-3月监测血钙磷及PTH水平,避免过度使用骨化三醇导致低动力性骨病。
 
  5.肾性骨营养不良是慢性肾功能衰竭常见的、严重的并发症,并在慢性肾脏病的早期即可发生,透析阶段几乎均存在肾性骨营养不良。当GFR<60ml/min,就有发生肾性骨营养不良的基础。防治肾性骨营养不良的理想方法是在慢性肾脏病早期就开始监测与治疗,并对每一项改变都要进行干预。我国目前对肾性骨营养不良的治疗现状:很少早期监测与治疗、大多在严重肾性骨病、严重继发性甲旁亢才开始使用活性VitD制剂、治疗方法、药物剂量、疗程不统一、缺乏严密的监测(尤其是甲状旁腺激素等)、若甲状旁腺激素过度抑制,低动力骨病随之发生、血钙、磷及钙磷乘积过高,转移性钙化发生。因此,肾性骨营养不良的治疗尚不能令人满意,有待我们共同关注,不断完善,不断提高。我们治疗的是肾性骨病,调节的是Ca、P、PTH,影响的是全身脏器,活性维生素D的应用:注意早(肾性骨病的监测要早,治疗要早)、小(适当,活性维生素D剂量要从小(剂量)开始,并以相对小剂量维持在治疗目标)、目标(治疗前,治疗中,都不要忘记我们的目标范围。PTH不要抑制过度,钙磷之值不要维持过高)。
 
  6.电解质紊乱
 
  由于肾脏可以调节电解质平衡,所以肾功能衰竭时,肾脏排钾能力下降,容易出现高钾血症。引起高钾的常见原因,如发热、组织分解、钾摄入过多、酸中毒加重、药物(血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体类抗炎药、氨苯蝶啶等)的使用等。对于透析前患者,一方面应严格限制高钾饮食,避免使用含钾盐的药物如ACEI类及ARB类降压药及输注库存血。常见的高钾食物有水果,西红柿,土豆等,另一方面,可使用呋塞米等排钾利尿剂或导泻增加钾的排泄,可静脉注射10%葡萄糖酸钙20~30ml,拮抗钾对心肌的抑制作用。静脉推注或滴注5%NaHCO360~100ml,使细胞外钾转移至细胞内。静脉滴注高渗葡萄糖和胰岛素的混合液(葡萄糖与胰岛素比例为3~4:1),使细胞外钾转移至细胞内。如经以上处理无效或严重高钾血症危及患者生命时,应立即进行急诊透析。
 
  7.代谢性酸中毒慢性肾功能衰竭可导致酸碱平衡紊乱,最常见的就是代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的危害:①血中支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸)的氧化增加、②蛋白质降解及PNA增加、③白蛋白合成减少使血清白蛋白降低。④酸血症不利于维生素D合成和骨代谢,并增加β2微球蛋白的更新。可表现为深大呼吸,患者常以气短症状就诊,给予口服或静脉注射碳酸氢钠(2~4g/d,或25~50mEq/d)可有效提高血碳酸氢盐水平纠正酸中毒。研究表明,在纠正因代谢性酸中毒造成的酸血症后,可观察到血白蛋白水平上升、蛋白质降解率下降、血支链氨基酸和总必需氨基酸水平上升,营养状况明显改善。
 
  由于慢性肾功能衰竭并发症多,症状不特异,严重的可危及生命,因此,因监测血常规,肾功能,钙磷,甲状旁腺素,电解质酸碱度变化,及时处理并发症,适时开始透析治疗是改善慢性肾功能衰竭患者生存质量的重要措施。
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