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学点知识 | 药瓶上的「肝肾功能不全者慎用」,到底想表达什么?
文章来源:未知/ 静康医院 更新时间:2019-04-16 15:32
           首先回答题主的第一个问题。
 
  1.「肝肾功能不全」指的是哪类人群?
 
  这句话包含两层意思:「肝功能不全」和「肾功能不全」,我们知道肝脏是人体重要的代谢器官,很多种药物是经过肝脏代谢,毒性降低,水溶性增高,更易于排出体外。
 
  当肝功能下降时,一些药物的代谢就可能会减慢,在体内更容易蓄积,药效和不良反应都可能增强。(部分药物采用「前药」设计,肝功能不全时药效减弱,甚至无效)而肾脏是人体重要的排泄器官,很多药物经由肾脏排出体外,当肾功能不全时,药物在体内也更容易蓄积,药效和不良反应都增强。
 
  多数情况下,药物的剂量和用法,是给肝肾功能基本正常的成年人设计的,我们举个理想化的例子,假设一个肝肾功能正常的人血压是 160/100mmHg,他吃了一颗降压药,这颗降压药把他的血压降到了 120/70mmHg,此时刚好药物也代谢完了,然后他就再吃一颗降压药,这样能相对平稳地控制血压(实际上降压药的实际作用、药物半衰期、达稳等等概念都会影响这个过程,有意者可以翻看我的其他答案,此处为理想化阐述)。
 
  而一个肾功能不全的高血压患者,吃了一颗同样的降压药,血压降到了 120/70mmHg,到了再次服药的时间,而他体内的药物可能并没有代谢完,如果他此时按照正常人的用法再服一次,就有可能造成体内药物过多,从而产生一定的危险。
肾功能不全
  2.「肝肾功能不全者慎用」是一句可操作性不强的话。
 
  首先肝功能和肾功能是两个相对独立的东西,确实有很多终末期患者,MODS 患者肝肾功能都不好,但也存在很多人肝功能不全但肾功能良好的,反之亦然。
 
  药物和药物是不一样的,比如同类药物中左氧氟沙星和莫西沙星的代谢排泄方式就大不相同,左氧氟沙星在体内很少经肝脏代谢,有 87% 以上的药物以原型经肾脏排泄。
 
  而莫西沙星在体内经肝脏代谢以及胆汁排泄,经过肾脏排泄仅占总药量的 15-30%。而在临床试验中发现,肾功能损害患者使用莫西沙星后不会在体内明显蓄积。
 
  通过以上这段话我们可以推测,肝功能受损、肾功能正常的病人使用左氧氟沙星时不大可能出现明显不良反应增加、蓄积中毒的情况,而肾功能受损的患者使用左氧氟沙星则较一般人更可能蓄积中毒。莫西沙星则相反。
 
  其次,「慎用」是一种有弹性的说法,网上一般的解释是,「慎用」代表应该谨慎考虑,最好在医生或药师的指导下使用。可是有时医生或药师也没有更有操作性的资料来判断用还是不用,很多时候依靠主观判断。
 
  再次,「肝肾功能不全」是个比较笼统的概念,谷丙转氨酶 50U/L 算不算肝功能不全?男性血肌酐 110μmol/L 算不算肾功能不全?
 
  所以,此处引出本题的第三个话题:
 
  3. 肝功能不全或肾功能不全时,药物的用法应该怎样调整?
 
  3.1 肝功能不全人群
 
  有的药物以血清谷丙转氨酶(ALT)水平判断药物用法是否需要作调整,比如某品牌辛伐他汀片说明书中提到:如果患者服用本药品后转氨酶上升到正常值上限 3 倍以上(一般 120U/L 左右)并持续不降时,应停药。
 
  也有的药物会引入临床上评价肝硬化患者肝功能的 Child Pugh 分级来判断药物用法是否做调整,如某品牌莫西沙星氯化钠注射液说明书中提到:由于缺乏肝功能严重损伤(Child Pugh C 级)或转氨酶高于正常上限 5 倍以上患者使用莫西沙星的数据,本药在该类人群中禁止使用。
 
  此外,对肝脏主要代谢药物的酶系 CYP450 进行遗传多态性检测,根据结果调整一些药物的用法,也是临床上偶用的手段。
肾功能不全怎么办
  3.2 肾功能不全人群
 
  肾功能一般以肌酐清除率来参考,肌酐清除率有好几种方法可以检测或估算,一般正常成年人肌酐清除率在 70-130mL/min 左右,肌酐清除率降到 50mL/min 以下时,有些药物的用法就需要做调整。
 
  比如万古霉素一般正常成年人的用量是 1g,每 12 小时一次,当患者肌酐清除率在 50mL/min 以下时,就需要调整为 1g,每 1-4 天一次,而当患者肌酐清除率在 10mL/min 以下时,需要将用法调整为 1g,每 4-7 天一次。
 
  此外还有肾衰且正在接受规律血透的患者,以及正在接受 CRRT 的患者等等,不同药物在肾功能不全时剂量调整方法不尽相同。
 
  4.「肝肾功能不全者慎用/禁用意味着该种药物伤肝肾?」
 
  并不是这样。肝功能或肾功能不全时禁用,或者需要调整用法的原因是当身体出现这些器官功能不全时代谢或排泄药物的能力下降,药物在体内更容易出现毒性增强、不良反应增多、蓄积中毒等情况。故这类人群可能不适用正常人的剂量。
 
  肝/肾功能不全是前提而并非结果。比如二甲双胍就是一种在严重肾功能不全时不推荐使用的药物(一般以肌酐清除率<30mL/min为界,但近来也有部分研究表明在此类患者中应用并不导致不良事件增加),但并无证据显示二甲双胍本身对肾脏有损伤。
 
  5. 题主的第二个问题,正常人使用肝/肾功能不全时需要慎用/禁用/调整用法的药品,应该注意些什么?
 
  首先当然是按照医生的医嘱用药了。
 
  其次,尤其是那些需要长期服用的药物,如果有这类提示,说明我们更应该在服药前和服药期间定期检测肝肾功能,一旦出现肝肾功能不全的情况,药物的用量可能需要调整,或停药。
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