什么是慢性肾功能不全及慢性肾功能不全发病原因

　　什么是慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的病因有哪些？肾病专家称，慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CRI）：任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长时间，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称CRI。

　　一、慢性肾功能不全病因

　　（一）肾疾患： 慢性肾小球肾炎最常见。

　　（二）肾血管疾患：

　　（三）尿路慢性梗阻：

　　二、发病过程及其机制

　　慢性肾功能不全的病程是进行性加重的，可分代偿期和非代偿期。

　　慢性肾功能不全的发病机制：

　　1、健存的肾单位日益减少（完整肾单位学说）健存肾单位的多少，是决定慢性肾功能不全的重要因素。

　　2、矫枉失衡学说。

　　3、肾小球过度滤过学说。

　　4、肾小管—肾间质损害学说。

　　三、对机体的影响

　　◆（一）泌尿功能障碍【重点】

　　1、尿量的变化 CRI早期出现夜尿、多尿、低渗尿。晚期可出现少尿 ，等渗尿。

　　（1）夜尿：正常人每日尿量约为1500ml，白天尿量约占总尿量的2/3，夜间尿量只占1/3。

　　夜尿（nocturia）：慢性肾功能不全患者，早期即有夜间排尿增多的症状，夜间尿量和白天相近，甚至超过白天尿量，这种情况称之为夜尿。

　　※（2）多尿 （polyuria）：每24h尿量超过2000ml时称为多尿 【重点】。是CRI早期常见的变化。

　　◆《多尿发生的机制》【重点】：

　　①CRI时，由于多数肾单位遭到破坏，流经残留的肥大肾小球的血量呈代偿性增加，因而此时滤过的原尿量超过正常

　　②原尿中溶质多。流速快，通过肾小管时未能及时重吸收。

　　③在慢性肾盂肾炎时，由于髓袢发生病变髓质间质不能形成高渗环境，使尿液不能浓缩。

　　少尿（oliguria）：在CRI晚期，当肾单位极度减少，尽管残存的有功能的每个肾单位生成尿液虽多，但生成的原尿总量还是过少，使每日终尿量少于400ml，出现少尿。

　　2、尿渗透压的变化

　　正常人尿相对密度为1、002~1、035，尿渗透压为360~1450mmol/L。

　　※低渗尿（hyposthenuria）【重点】：在CRI早期，肾浓缩功能减退而稀释功能正常，因而出现低相对密度尿，当尿相对密度最高只能达到1.020时，称为低渗尿。

　　※等渗尿（isosthenuria）【重点】：随着病情发展，到CRI晚期，肾浓缩功能和稀释功能均丧失，尿相对密度固定在1.008~1.012，尿渗透压为266~300mmol/L，称之为等渗尿。

　　3、尿液成分的改变

　　（1）蛋白尿：很多肾病疾患可使肾小球滤过膜通透性增强，致使肾小球滤出蛋白增多；或肾小管上皮细胞受损，使滤过的蛋白重吸收减少，或两者兼有之，均可出现蛋白尿（pyoteinuria）。

　　（2）血尿和浓尿

　　尿中混有红细胞时称为血尿。尿沉渣中含有大量变性白细胞时，称为浓尿。

　　（二）体液内环境的改变

　　※ 1、氮质血症（azotemia）【重点】：肾功能不全时，由于GFR下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌肝、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（NPN）的含量增加，称之为氮质血症。

　　1、酸中毒

　　★《CRI程度不同，引起酸碱平衡紊乱的类型也不同》【重点】

　　（1）AG正常型高血氯性代谢性酸中毒

　　在CRI早期，如果GFR＞正常人25%，则HPO42-、SO42-等阴离子尚不至发生潴留，这时产生酸中毒主要是肾小管上皮细胞氨生成障碍使H+分泌减少，H+在体内潴留，血浆HCO3-因缓冲H+而减少。由于肾小管泌H+减少，H+-Na+交换减少，Na+随尿排出增多也伴有水排出增多，因而细胞外液容量减少，从而激活RAS，继发性醛固酮分泌增多。醛固酮可促进肾，结肠对NaCl的重吸收，因而血氯增高，而醛固酮的排H+作用因肾小管上皮细胞氨的生成障碍受限，结果发生AG正常型高血氯性代谢性酸中毒。

　　（2）AG增大型正常血氯性代谢性酸中毒

　　在严重CRI的病人，当GFR降至正常人20%以下时，血浆中的固定酸代谢产物不能由尿中排泄，特别是不能排泄在体内蓄积的磷酸和硫酸中的H+，此时血浆HCO3-浓度下降，由于HPO42-，SO42-在体内蓄积，使UA增多，AG增高，而血氯浓度无明显变化，发生AG增大型正常血氯性代谢性酸中毒。

　　注：（1）AG正常型高血氯性代谢性酸中毒的变化

　　（2）AG增高型正常血氯性代谢酸中毒的变化

　　2、 电解质紊乱

　　（1）钠代谢障碍 慢性肾功能不全的肾脏都有不同程度的丢钠，尿钠含量很高，称为“失盐性肾”。失钠引起细胞外液量减少，因而进一步降低GFR，加重尿毒症。

　　慢性肾功能不全失钠的原因（机制）：

　　3、渗透性利尿：CRI伴有氮质血症，通过残存肾单位排出的溶质增多，影响近曲小管对水的重吸收，同时迫使大量的钠随尿排出。此外残存肾单位的尿流速加快，也妨碍肾小管的重吸收。

　　4、 甲基胍蓄积：在CRI时，体内甲基胍的蓄积，可抑制肾小管对钠的重吸收。

　　（2）钾代谢障碍

　　① 血钾正常 ② 高钾血症 ③ 低钾血症

　　★（3）钙磷代谢障碍【重点】

　　1）高血磷

　　在CRI早期，GFR下降时血磷暂时上升，但由于钙磷乘积为一常数，使血钙降低，血中游离钙减少，刺激甲状胖腺分泌PTH，后者抑制肾小管对磷的重吸收，使磷排出增多，血磷不升高。CRI晚期，由于GFR极度下降，继发性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，血磷升高。PTH的增多又加强溶骨活动，使骨磷释放增多，从而形成恶性循环，导致血磷不断升高。所以CRI早期血磷不升高，CRI晚期血磷升高。

　　2）低血钙 低血钙的机制：

　　①血磷升高：血浆[Ca]×[P]为一常数，血磷升高，血钙就降低（[Ca]×[P]=35~40）。同时在血磷升高时，磷从肠道排出增多，在肠内与食物中的钙结合成难溶解磷酸钙排出，妨碍钙的吸收。

　　②维生素D代谢障碍：由于肾功能减退，肾脏羟化25-（OH）D3的功能减退，使1-25（OH）2D3合成不足从而影响肠道对钙的吸收。

　　③血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道 对钙的吸收。

　　④体内某些毒性物质的滞留可使小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。

　　（三）其它病理生理变化

　　1、肾性高血压（renalhypertension）

　　◆《肾性高血压的类型、发病机制及其鉴别》【重点】

　　（1）RAS的活动增强：在某些肾疾病患者，由于肾相对缺血，激活了RAS，使血管收缩，外周阻力增加，引起高血压，称为肾素依赖性高血压（RDH）。对RDH限钠、应用利尿剂无效，可使用血管紧张素Ⅰ受体阻断剂（ATIRA）：如氯沙坦（losartan）等。或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（captopril）等拮抗RAS活性，可以降低血压。

　　（2）钠水潴留：CRI时，由于肾排钠，排水功能降低， 钠水在体内潴留，血容量增加和心输出量增大，产生高血压，称为钠依赖性高血压（SDH）。对SDH限制钠盐的摄入并应用利尿剂可以降低血压。

　　依此与RDH进行鉴别。

　　（3）肾分泌的抗血压物质PGE2、PGA2减少。

　　2、 肾性贫血

　　◆ 肾性贫血的发病机制【重点】

　　（1）促红素生成减少：由于肾实质破坏，促红素产生减少，从而使骨髓干细胞形成红细胞受抑制，红细胞生成减少。

　　（2）血液中的毒性物质作用：如甲基胍对红细胞生成具有抑制作用，或者引起溶血和出血，因而加重贫血。

　　（3）红细胞破坏速度加快：在严重肾功能不全时，红细胞膜上Na+-K+-ATP酶受到抑制，钠泵能量供应不足，导致钠不能排出，使红细胞处于高渗状态，红细胞脆性增加，易溶血。此外，肾血管内常有纤维蛋白沉着，妨碍红细胞在血管内流动，致使红细胞易于受到机械性损伤而破裂。

　　（4）铁的再利用障碍：严重肾功能不全患者，虽然单核吞噬细胞系统内铁储量正常，由于铁从MPS释放受阻，血清铁浓度和铁结合力降低。

　　（5）出血：肾功能不全患者常有出血倾向与出血，因而加重贫血。

　　1、出血倾向 出血是血小板质的变化而不是数量减少所造成的。尿毒症病人血浆中胍基琥珀酸含量增高，抑制PF3的正常释放，可能是CRI出血倾血向的主要原因。

　　2、肾性骨营养不良

　　※肾性骨营养不良（renai osteodystrophy）【重点】：是指慢性肾功能不全时，见于幼儿的肾性佝偻病，成人的骨软化，骨质疏松和骨硬化。

　　◆《肾性骨营养不良的发病机制》【重点】：

　　（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状腺功能亢进：CRI患者由于高血磷导致血钙水平下降，刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH，致使骨质疏松和骨硬化。

　　（2）维生素D代谢障碍： 在CRI患者，由于1.25-（OH）2D3合成减少，致使肠对钙磷吸收发生障碍，同时肾小管对钙磷吸收减少，致使大量磷酸盐从尿中排出，血磷降低。血磷降低影响骨和软骨基质的钙化。

　　（3）酸中毒：① 由于体液中H+的浓度持续升高，于是动员骨盐来缓冲，促进骨盐溶解。② 酸中毒干扰1.25-（OH）2D3的合成，抑制肠对钙磷的吸收，致使血液中钙与磷水平下降，促进肾性佝偻病或骨软化症的发生。